醫院十五項核心制度

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醫療質量和醫療安全核心制度 一、首診負責制度 1.病人首先就診的科室為首診科室,接診醫師為首診醫師,須及時對病人進行必要的檢查、做出初步診斷與處理,并認真書寫病歷。 2.診斷為非本科疾患,需請其它科室會診。若屬危重搶救病人,首診醫師必須及時搶救病人,同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。 3.被邀會診的科室醫師須按時會診,執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。 4.首診醫師請其它科室會診必須先經本科上級醫師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫師以上人員參加會診。 5.兩個科室的醫師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫師,直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決,不得推諉。 6.復合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負責診治外,所有的有關科室須執行危重病人搶救制度,協同搶救,不得推諉,不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。 7.首診醫師對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續,不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。 8.首診醫師搶救急、危、重癥病人,在病人穩定之前不得轉院,因醫院病床、設備和技術條件所限,須由二線醫師親自察看病情, 決定是否可以轉院,對需要轉院而病情允許轉院的病人,須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系,對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。 9.首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。 10.凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者,要追究首診醫師、當事人和科室的責任。 轉科、轉院流程 一、 轉科 一患者入院; 二在病區主任或科主任的安排下進行詳細檢查; 三因病情發生變化或診斷改變或患者及其家屬堅持要求轉科; 四因病情危重不能轉運,要向家屬詳細解釋并取得同意和簽字; 五經治醫生寫好轉科記錄,按聯系時間轉科; 六轉出科護理人員通知住院處辦理續;轉出科派人陪同到轉入科,向值班醫師交待病情; 七轉入科室醫師及時檢查處理患者,書寫轉入記錄; 二、轉院 一因醫院技術水平、設備條件或患者特殊疾病,不宜在本院繼續治療的患者; 二或患者、家屬堅持要求轉院者,因病情危重可能在轉院途中危及生命的,要向家屬詳細解釋并取得同意和簽字;如家屬堅持轉院,向上級醫師和科主任報告,并在病歷記錄中及時離錄,請家屬簽字; 三由科主任提出轉院申請。 四申報醫務科; 五申報主管院長批準; 六聯系轉入醫院,征求同意; 七辦理出院手續,將病歷摘要或出院小結隨患者轉去; 八患者在轉院途中可能加重病情或死亡的,應暫留院內處置, 待病情穩定或采取相應措施,保證途中生命安全,較重患者,應派醫護人員護送; 九患者轉院 二、查房制度 1.科主任、主任醫師或主治醫師查房,應有住院醫師、護士長 和相關人員參加??浦魅?、主任醫師查房每周12次;主治醫師查房每日一次,查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。 2.對危重病員,住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。 3.查房前醫護人員要做好準備工作,如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求,認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示。 4.護士長組織護理人員每月進行一次護理查房,主要檢查護 理質量,研究解決疑難問題,結合實際教學。 5.查房的內容 5.1科主任、主任醫師查房,要解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。 5.2主治醫師查房,要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論;聽取醫師和護士的反映;傾聽病員的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見;檢查醫囑執行情況及治療效果;決定出、轉院問題。 5.3住院醫師查房,要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員,同時巡視一般病員;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;檢查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑;檢查病員飲食情況;主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。 6.院領導以及機關各科負責人,應有計劃有目的地定期參加各 科的查房,檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題,及時研究解決,做好查房及改進反饋記錄 三、疑難病例討論制度 1.疑難病例是指入院三日內未明確診斷、治療效果不佳、院內 感染者及病情嚴重的特殊病例,造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為疑難重癥病例。 2.各臨床科室遇有上述患者,即刻報告科室行政主任及醫務科、由醫務科負責組織相關專家進行院內疑難病例討論,必要時或應患者家屬請求邀請院外專家參加。 3.疑難病例討論程序由經治醫師報告病歷,經治主任醫師陳 述當前治療方案、治療后出現的病情變化以及當前臨床輔助檢查結 果。參會專家需對患者病歷、當前病情進行全面分析,應用國內外 學術理論、專業新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論。 4.專家討論對病情的分析、進一步診治方案,經治組醫師必須 認真記載在“專家會診討論記錄”中,對有爭論的學術觀點,不必 記載。 5.疑難病例分緊急情況與非緊急情況,對緊急的疑難重癥病例討論,醫務科規定半個工作日內或即刻組織討論,非緊急的,在48小時內組織討論。 6.各科主任要精心過問本科室疑難討論后的患者病情變化及治療效果,醫務科對疑難重癥患者的治療情況進行追蹤。 四、危重患者搶救制度 1.危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織,并電話或書面向醫務科報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導,聽從指揮,嚴肅認真,分工協作,積極搶救病人。 2.搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時,應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。 3.醫生護士要密切合作,口頭醫囑護士應復述一遍,核對無誤后方可執行。 4.做好搶救記錄,要求準確、清晰、扼要、完整,并準確記錄執行時間。 5.新入院或病情突變的危重病人,應及時通知醫務科或總值班,填寫病情危重通知單一式三份,分別交病人家屬、醫務科和貼在病歷上,病情穩定后,轉貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通知醫務科。 五、會診制度 1.凡遇疑難病例,應及時申請會診。 2.科內會診由經治醫師或主治醫師提出,科主任召集有關醫務人員參加。 3.科間會診由經治醫師提出,上級醫師簽字同意,填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成,并寫會診記錄。如需??茣\的輕病員,可到??茩z查。 4.急診會診一般急會診,由經
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